CONTOH SURAT PERNYATAAN
14 Maret 2008 Admin Website Artikel 323
Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena tindak pidana kejahatan.

2. Tidak akan menuntut diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

3. Bersedia ditempatkan di wilayah kegiatan yang ditetapkan oleh Dinas provinsi yang membidangi perkebunan.

4. Tidak sedang terikat pekerjaan dengan institusi lain.

5. Apabila karena sesuatu hal diberhentikan dari Tenaga Kontrak Pendamping (TKP) dan Pembantu Lapang Petugas Tenaga Kontrak Pendamping (PLP-TKP), tidak akan menuntut ganti rugi dan/atau uang pesangon.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia memenuhi segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Artikel Terkait